Esminės avarijų priežastys ir „neišmoktos pamokos“ – ar tikrai gyvensime saugiau?

Tačiau ji įgalino gręžimo darbus vykdyti greičiau ir pigiau, ignoruojant galimas saugos problemas. Tai buvo tiesioginė BP aukščiausios vadovybės spaudimo greičiau užbaigti šį gręžinį ir pereiti prie kito pasekmė.

6. Prekybos centro „Maxima“ griūtis Rygos vakariniame Zuolitūdės rajone (6 pav.). Latvijos prezidento A. Bėrzinio žodžiais, šios tragedijos tyrimas ir jos priežasčių išaiškinimas bus žmonių tikėjimo teisingumu ir pasitikėjimo savo valstybe išbandymas. Galimas tiesiogines nelaimės priežastis gana tiksliai įvardijo statybų saugos ekspertai iš karto po įvykio: tai gali būti klaidingi techniniai sprendimai pastato projekte, netinkamos medžiagos ar komponentai, nekokybiškas statybos-montavimo darbų atlikimas arba neteisinga pastato eksploatacija. Tyrimo eigoje buvo patvirtinta, jog pagrindinė nelaimės priežastis – statybos normų pažeidimai.

Tyrimo rezultatus apibendrinęs Latvijos generalinis prokuroras Erikas Kalnmejeris pažymėjo: „Nebuvo klausimo – grius ar negrius, buvo tik klausimas – kada tai įvyks. Klaida nuo pat pradžių buvo „užprogramuota“ projekte“.

Pasak jo, tyrimo metu buvo surinkta pakankamai įrodymų apie padarytus svarbius nukrypimus nuo statybos normatyvų projektavimo metu. Atskiruose konstrukcijos kampuose perkrova siekė 630 procentų.

Kad būtų išvengta analogiškų avarijų pasikartojimo, svarbiausia yra teisingai nustatyti avarijų priežastis ir jas laiku pašalinti. Tiesioginės avarijų priežastys paprastai yra aiškios arba nustatomos gana lengvai. Žymiai didesnė problema yra su avarijų esminių priežasčių nustatymu: dažniausiai jos glūdi giliai paslėptos žmonių psichologijoje, neteisinguose aukščiausios kompanijų vadovybės ar net vyriausybinio lygio sprendimuose, ydinguose prioritetų pasirinkimo bei resursų paskirstymo principuose, taip vadinamoje „saugos kultūroje“.

Kartais dalis su avarija susijusių organizacijų ir/arba pareigūnų visiškai nėra suinteresuoti esminių priežasčių radimu dėl atsakomybės baimės už savo klaidingus veiksmus ar sprendimus, verslo interesų ar galimos žalos formuojamam savo arba kompanijos įvaizdžiui. Dėl šių aplinkybių dažnai esminės avarijų priežastys lieka neįvardytos, o įvykius tiriantys ekspertai arba komisijos pateikia skirtingas, nevienareikšmiškas, o kartais ir prieštaringas išvadas. Šiuo požiūriu bene labiausiai pamokančios ir metodologiniu požiūriu vertingos yra komisijos, sudarytos daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofos priežastims tirti (Columbia Accident Investigation Board (CAIB), pateiktos išvados [6].

Jose sakoma: „Daugelis avarijų tyrimų nėra pakankamai išsamūs. Jų metu nustatoma techninė avarijos priežastis, kuri susiejama su tam tikra „operatoriaus klaida“ – darbininko, kuris pamiršo įstatyti varžtą; inžinieriaus, kuris neteisingai apskaičiavo įtempius; meistro, kuris padarė klaidingą sprendimą. Bet tuo problemos nesibaigia. Kada (tyrimo metu analizuojamų) priežasčių grandinė baigiasi, nustačius techninę kliūtį arba individo klaidą, priemonių arsenalas panašioms avarijoms išvengti ateityje taip pat smarkiai apribotas – pašalinti techninę kliūtį, pakeisti arba papildomai apmokyti klaidą padariusį individą. Įgyvendinus tokias priemones daroma nauja klaida – tikima, jog problema yra išspręsta“.

Neišaiškintos ir nepašalintos avarijų esminės priežastys lyg uždelsto veikimo bombos tiksi toliau, laukdamos patogios progos arba aplinkybių sutapimo, kuomet susidaro sąlygos dar vienai nelaimei…

Apibendrinti aukščiau išvardytų avarijų (ir daugelio kitų čia nepaminėtų) esmines priežastis galima labai paprastai, vadovaujantis profesoriaus T. Ketz principu [2,3]: visų avarijų kaltininkas yra žmogus, nes „žmogus sugalvoja – ką daryti, žmogus sugalvoja – kaip daryti, ir galų gale žmogus padaro ką sugalvojęs“. Tokio požiūrio laikosi vis daugiau specialistų, dirbančių mokymosi iš eksploatacinės patirties (operational experience feedback – OEF) sistemų srityje, taip pat avarijų tyrimo ekspertų. Nežiūrint to, avarijų tyrimo išvadose dažnai dominuoja tiesioginės techninės avarijų priežastys arba abstrakčiai įvardyta „žmogiškojo faktoriaus“ įtaka.

Pastaruoju atveju „žmogiškuoju faktoriumi“ paprastai suprantama neišvengiama žmogaus savybė daryti klaidas ir apsiribojama organizacijos žemutinių grandžių darbuotojų (operatorių, montuotojų, remonto ir techninio aptarnavimo darbininkų, meistrų bei inžinierių) lygmeniu. Itin dažnai (atominėje energetikoje – iki 80 %) esminėmis dėl „žmogiškojo faktoriaus“ įvykusių avarijų priežastimis pripažįstama trūkumai techninėje dokumentacijoje bei nepakankamas personalo mokymas, kvalifikacija arba kompetencija. Tokius trūkumus labai paprasta ir pigu ištaisyti, tačiau tai nėra avarijų esminės priežastys, kurių pašalinimas užkirstų kelią analogiškų nelaimių pasikartojimui.

Norint suprasti esmines avarijų priežastis, bet kuriame organizacijos lygmenyje padarytas nesąmoningas klaidas reikėtų atskirti nuo sąmoningai (arba priverstinai) padarytų technologinio reglamento, projektavimo normų, taisyklių, gamybos/montavimo technologijų ar procedūrų ar kitos techninės/normatyvinės dokumentacijos reikalavimų pažeidimų.

Tačiau ir personalo padarytos klaidos ar pažeidimai dažniausiai nėra esminės avarijų priežastys – pastarosios glūdi giliau ir gali būti identifikuotos, ieškant atsakymo į klausimą: kodėl tos klaidos ar pažeidimai buvo padaryti? Kokie organizaciniai, techniniai, psichologiniai, fiziologiniai, sociologiniai faktoriai ir/ar vadovybės klaidingi sprendimai sudarė sąlygas nesaugiems personalo veiksmams, klaidoms ar pažeidimams?

Šie veiksniai, o ypač kompanijų vadovų, reguliuojančių/kontroliuojančių organizacijų klaidos ar netinkami vyriausybinio lygio sprendimai tarp esminių avarijų priežasčių yra minimi žymiai rečiau. Tik paties aukščiausio lygio iš nepriklausomų ekspertų sudarytos avarijų tyrimo komisijos „išdrįsta“ savo išvadose paminėti tokias esmines priežastis [6,8,10,12].

Tačiau ar ne aukščiausio lygio vadovybė formuoja organizacijų politiką, kurios esmė yra „Greičiau, pigiau, geriau“? Šūkis „geriau“ praktikoje nukeliamas į pabaigą kaip mažiausiai svarbus ir dažnai lieka popieriuje, nes daugumoje atvejų dirbant „Greičiau ir pigiau“ neįmanoma ką nors padaryti „geriau“. Ar ne aukščiausio lygio vadovybė savo sprendimais realizuoja šią (dažnai oficialiai neįvardytą) politiką, skirstydama žmogiškuosius, materialinius ir finansinius resursus, nustatydama prioritetus ir reikalavimus, sudarydama arba tvirtindama objektų pridavimo eksploatacijai, paleidimo, modernizavimo, remonto ar techninio aptarnavimo programų bei planų apimtį, trukmę ir grafikus, vykdydama sau pavaldžių padalinių veiklos priežiūrą bei kontrolę, formuodama (visų pirma savo pavyzdžiu) bendrą visos organizacijos saugos kultūrą?

Galima nesunkiai pastebėti, jog nemaža dalis po „žmogiškuoju faktoriumi“ paslepiamų personalo klaidų ar pažeidimų yra tiesioginis vadovybės politikos „Greičiau, pigiau, geriau“ įgyvendinimo rezultatas. Pavyzdžių šiam teiginiui iliustruoti galime rasti ne tik kiekvienoje iš aukščiau paminėtų avarijų, bet ir daugelyje kitų aplink mus vykstančių įvykių (autorius siūlo skaitytojams pamėginti savarankiškai paanalizuoti šiuo požiūriu su technikos gedimais susijusius įvykius savo aplinkoje).

Prie tokių pavyzdžių galima priskirti dėl taip vadinamų projektavimo klaidų sukurtas netobulas ir/ar nepatikimas konstrukcijas, bet ar tos klaidos nebuvo pasekmė reikalavimų dar labiau atpiginti konstrukciją ir pagreitinti projekto užbaigimą? Net ir tobulas projektas virs nekokybišku gaminiu, jei bus nukrypstama nuo optimalių gamybos technologijų, siekiant bet kokia kaina atpiginti ir/ar pagreitinti gamybos, terminio apdirbimo, surinkimo ar kt. operacijas.

Tačiau net ir visus techninius bei patikimumo reikalavimus atitinkančiuose įrenginiuose ar statiniuose gali įvykti avarijos, jeigu, siekiant kažkokių siaurų vienadienių tikslų ar biznio interesų, nebus laikomasi saugios eksploatacijos taisyklių.

Žinomas vieno iš valdymo teorijos autoritetų W. E. Deming (W. Edwards Deming) teiginys sako, jog „…dauguma problemų yra valdomos vadovybės – jos glūdi organizacijos veikimo metoduose, kurie yra nustatyti vadovybės“ [14].

Tas pats W. E. Deming įvardija vieną iš tipinių vadovybės klaidų – kaltinti dėl visų nesėkmių savo darbuotojus, nors darbuotojų klaidos paprastai sukelia tik 15 % įvykių, tuo metu kai 85 % įvykių atsitinka dėl vadovybės sukonstruotos ir kontroliuojamos organizacinės sistemos kaltės. Taigi, kompanijų vadovybės vaidmuo galimų avarijų esminių priežasčių tarpe yra žymiai didesnis, nei atrodytų iš pirmo žvilgsnio ir kaip dažnai norima pavaizduoti.

Kitas svarbus klausimas yra – ar žmonės sugeba mokytis iš jau įvykusių avarijų ir nebekartoti jau padarytų klaidų? Juk tai leistų užkirsti kelią panašaus pobūdžio nelaimių pasikartojimui? Deja, statistiniai duomenys iš pasaulinės avarijų duomenų bazės EM-DAT [5] liudija priešingai.

Jei OECD šalyse iki XX a. 7-ojo dešimtmečio vyko ne daugiau kaip 3 registruojamos avarijos ar katastrofos per metus, tai XX a. pabaigoje tokių avarijų skaičius augo eksponentiškai (žr. 7 pav.). Reikia pastebėti, jog tik nedidelę dalį tarp augančio avarijų skaičiaus sudaro nelaimės naujai atsiradusiose pramonės šakose, tokiose kaip branduolinė energetika [1,4].

Taigi, „dabar gyvename pasaulyje, kuriame rizika nuolatos auga“ [4]. Ekspertų vertinimu, didžiuma avarijų vyksta dėl tų pačių esminių priežasčių, kaip ir ankstesnės, o tai liudija apie nesugebėjimą arba nenorą mokytis iš kitų (ir netgi iš savo) klaidų [2,8,10]. Ko gero, teisus buvo Hegelis (Georg Wilhelm Friedrich Hegel, 1770 –1831) sakydamas „Vienintelė iš istorijos išmokta pamoka yra ta, jog žmonės iš istorijos nesimoko“. Nenoras „mokytis pamokų“ gali būti paaiškintas labai paprastai: norint pašalinti galimų analogiškų avarijų priežastis, dažnai reikia nemažų organizacinių arba techninių pertvarkymų ar kitokios didelių investicijų reikalaujančios saugos gerinimo priemonių, neduodančių pelno ir niekaip nederančių su principu „Greičiau, pigiau…“.

Kokios gi yra „neišmoktų pamokų“ esminės priežastys? Autoriaus nuomone, pagrindine priežastimi reikėtų laikyti organizacijų ir ypač jų vadovybės saugos kultūrą, kurios esmę sudaro individo vertybių sistema pagrįstų filosofinių koncepcijų, bazinių prielaidų ir elgesio (taip pat sprendimų priėmimo) taisyklių visuma. Saugos kultūra nulemia visus individo pasirinkimus ir sprendimus, pradedant nuo pačių menkiausių grynai asmeninę saugą nulemiančių situacijų ir baigiant daugelio kitų žmonių likimus nulemiančių įvykių. Mes galime tikėtis ateityje gyventi saugesniame pasaulyje, jei nuo seno egzistuojantis konfliktas tarp saugos užtikrinimo ir biznio efektyvumo didinimo nebus vienareikšmiškai sprendžiamas pastarojo naudai.

Doc. dr. Stanislovas Žiedelis