Tabako žalos mažinimas: sprendimų priėmėjai laikosi atsargios pozicijos

Atrama – medikai

JAV rašytoja, neurologijos žurnalistė Maia Szalavitz jau daug metų analizuoja būtent narkotikų žalos mažinimo temą. Vis dėlto ji aiškina, kad ir bendrąja prasme žalos mažinimas bet kurioje srityje yra paprasčiausias pripažinimas, jog žmonės elgsis rizikingai, nepriklausomai nuo to, ar juos bus bandoma nuo tokio elgesio atgrasyti, ar ne.

„Taigi sutelkime dėmesį į rizikos mažinimą, o ne į bandymus eliminuoti tokį elgesį“, – sako skiltį „The New York Times“ leidinyje turinti M.Szalavitz.

Seimo narys, Sveikatos reikalų komiteto narys Linas Slušnys atkreipia dėmesį, kad žalą mažinti reikia stengtis ne tik kovos su priklausomybe nuo narkotikų kontekste: „Jei žiūrėtume, nuo ko pasaulyje mirštama daugiausia, pamatytume, kad mirštama pirmiausia nuo dviejų dalykų: nuo tabako ir alkoholio padarytos žalos ir sukeltų ligų.“

Rūkantys asmenys ne visada nori ar gali atsisakyti vartoti nikotiną. Tokiems žmonėms žalos mažinimo taktikos šalininkai kaip alternatyvą siūlo nikotiną vartoti ir toliau, tačiau tai daryti mažiau žalingais būdais.

Lietuvos narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės departamento (NTAKD) direktoriaus funkcijas atliekanti pavaduotoja Gražina Belian pabrėžia, kad iš tiesų žalos mažinimas pirmiausia siejamas su narkotikų vartojimu.

„Bent jau Europoje ši koncepcija pirmiausia atsirado miestų lygmeniu ir išpopuliarėjo devintojo dešimtmečio pabaigoje–dešimtojo pradžioje – dėl epideminio heroino vartojimo, mirtinų perdozavimų bangos, taip pat ŽIV, AIDS krizės“, – teigia G.Belian.

Pasak jos, žalos mažinimas yra svarbi grandis, jungianti švirkščiamųjų narkotikų vartotojus su sveikatos priežiūros ir socialinių paslaugų įstaigomis, mažinanti rizikingą elgseną, susijusią su narkotikų vartojimu, infekcinių ligų plitimą ir perdozavimą.

Pasaulyje, įskaitant Lietuvą, vis dažniau kalbama ir apie tabako žalos mažinimą. Pasak L.Slušnio, Lietuvoje yra priemonių, kurios naudojamos žalai mažinti – ir vaistinių nikotininių kramtomųjų gumų, ir nikotino pleistrų. Tiesa, daugelis šių priemonių nekompensuojamos.

Lietuvoje 2023 m. planuojama pradėti steigti visiškai veikiančią pagalbos norintiems mesti rūkyti telefono liniją, tačiau neaišku, ar ši priemonė padės ir asmenims, nemetantiems rūkyti, bet norintiems mažinti tabako sukeliamą žalą. Tokią liniją steigti Lietuvai rekomenduoja ir Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) Tabako kontrolės pagrindų konvencijos ekspertai.

L.Slušnys vis dėlto nusiteikęs optimistiškai: „Galima pasakyti dar daugiau: medikai – šeimos gydytojai – šiandien yra labai gerai informuoti ir tikrai labai puikiai dirba savo šeimos centruose. Jeigu žino, kad žmogus rūko, jie nenumoja ranka – visada paaiškins, kur ta žala ir kaip ją mažinti.“

Jis priduria, kad įvairių programų yra ir visuomenės sveikatos biuruose – nors neaišku, kiek žmonių į juos kreipiasi. NTAKD duomenimis, priklausomybės gydymo paslaugas teikiantys priklausomybių ligų centrai nesulaukia didelio gyventojų dėmesio.

Trūksta įrodymų?

Kalbant apie tabako žalos mažinimą keičiant vartojimo įpročius, visame pasaulyje minimi tokie gaminiai kaip elektroninės cigaretės ar kaitinamojo tabako produktai. Tokių diskusijų yra ir Lietuvoje.

Svarstoma, ar, remiantis kai kuriais naujausiais duomenimis, panašios tabako ir nikotino turinčios priemonės galėtų būti pripažintos modifikuotos rizikos produktais. Anot L.Slušnio, klausimas komplikuotas, nes kol kas nėra daug patikimų duomenų.

„Taip, yra tam tikrų atskirų duomenų, kad rūkant kaitinamąjį tabaką išsiskiria mažiau dervų ir kitų toksiškų medžiagų. Bet nėra labai tvirtų įrodymų, kad kaitinamasis tabakas nekenkia, todėl ir sudėtinga kalbėti šia tema“, – pripažįsta Tėvynės sąjungos-Lietuvos krikščionių demokratų frakcijos narys.

G.Belian sutinka, kad tabako žalos mažinimo koncepcijos šalininkai siūlo pakeisti rūkymą į nikotino turinčių elektroninių cigarečių, bedūmių ar kaitinamųjų tabako gaminių vartojimą. „Tačiau ši koncepcija nepagrįsta nepriklausomais moksliniais tyrimais“, – sako ji. „PSO aiškiai pasisako, kad elektroninės cigaretės neturėtų būti reklamuojamos kaip padedančios atsisakyti rūkymo, kol nebus tinkamų įrodymų.

PSO taip pat teigia, kad šiuo metu nėra pakankamai įrodymų, jog kaitinamojo tabako gaminiai mažiau kenksmingi nei įprastos cigaretės. Žalos mažinimo koncepcijos šalininkų siūlomų gaminių ilgalaikis poveikis neištirtas, dėl to jie nelaikomi veiksmingomis rūkymo metimo ar žalos mažinimo priemonėmis“, – dėsto G.Belian.

Nacionalinėje darbotvarkėje narkotikų, tabako ir alkoholio kontrolės, vartojimo prevencijos ir žalos mažinimo klausimais iki 2035 m. minima nemažai naujų apribojimų. Skiriama dėmesio visuomenės švietimui tabako žalos klausimais, bet potencialiai modifikuotos rizikos tabako produktai paliekami užribyje.

Pasak L.Slušnio, kalbant apie tabako žalos mažinimą Lietuvoje, iš esmės palikti du keliai: vienas skirtas šeimos gydytojui, kitas – ieškoti prevencijos.

„Pasaulis labai gerai žino, kad daugiausia dėmesio turi būti skiriama švietimui mokyklose. Tai tikriausiai yra mūsų galvos skausmas, nes vis dėlto Lietuvoje, kalbant apie biudžetus, kolegoms labai sunku įrodyti, kad prevencijai reikia didelių pinigų ir tie pinigai atsiperka su kaupu“, – įsitikinęs jis.

Tačiau politikas sutinka: faktas, kad minėtame nacionaliniame Vyriausybės dokumente tabakui skiriama gerokai mažiau dėmesio nei narkotikų klausimams, kelia abejonių.

„Tarsi šią akimirką pagrindinis prioritetas turėtų būti narkotikų prevencija, šiuo metu koncentruojamės į narkotikų daromą žalą. Ar tai teisinga, man kyla abejonių, nes pasaulyje daugiausia gyvybių nusineša tabako ir alkoholio padaroma žala ir sukeliamos ligos“, – sako L.Slušnys.

Saugumas ir ignoravimas

Jo kolegė Seimo Sveikatos reikalų komitete Morgana Danielė taip pat abejoja, ar tabako žalos mažinomo koncepcijos ignoravimas yra tinkamas kelias. Jos teigimu, pasaulinis sutarimas narkotikų žalos mažinimo klausimais priimtas seniai – Jungtinių Tautų (JT), PSO, ES oficialiuose planuose ir kituose dokumentuose narkotikų žalos mažinimas yra vertinamas kaip veiksminga ir būtina priemonė.

„Kai kalbame apie tabako žalos mažinimą – šitos tendencijos niekada nebuvo. Ji atsirado kartu su naujomis technologijomis. Nesusitarta pasauliniu lygmeniu ir iš PSO perspektyvos, kad tabako žalos mažinimo priemonės rūkaliams yra efektyvios ir privalo būti taikomos visame pasaulyje. Todėl negalima smerkti Lietuvos, kad ji priima labai konservatyvią, atsargią poziciją ir renkasi apie tai išvis nekalbėti. Tai saugiausias pasirikimas – kol PSO nesurinks visų reikalingų duomenų, mes ignoruosime šį reiškinį. Tik kai būsime visai saugūs, pradėsime apie tai kalbėti“, – sako M.Danielė.

„Man atrodo, būtent tai labiausiai lemia, kad Lietuva pati niekada neinvestavo į jokius tyrimus. Neturime jokios mokslo bazės, susijusios su tabako žala ir sprendimais. Nevykdėme jokių programų. Ką darėme istoriškai – didinome kainas ir įvesdavome draudimų, pavyzdžiui, rūkyti balkonuose, – priduria Seimo narė. – Galbūt žmonėms ir tiktų variantas, jei kaimynai balkonuose rūkytų ne cigaretes, o galbūt mažiau kenksmingas ir kitokį kvapą skleidžiančias priemones.“

M.Danielė pateikia Jungtinės Karalystės pavyzdį – ši šalis jau mažiausiai 20 metų valstybiniu mastu vykdo įvairias programas ir stebi jų efektyvumą. Politikės pastebėjimu, britai daugiausia tiria būtent tabako garinimo priemones, kurios Lietuvoje esą nuo pat jų atsiradimo pradžios buvo demonizuojamos ir nesulaukė tokio pat palaikymo kaip kaitinamasis tabakas.

„Dabar britai turi stiprią tabako žalos mažinimo koncepciją, bet, aišku, jie turi ir keturiolika apie tai kalbančių universitetų“, – primena M.Danielė.

„Suprantu tokį Lietuvos pasirinkimą, tačiau netinkama ignoruoti visų tabako žalos mažinimo tyrimų, tai, kas vyksta pasaulyje, atsirandančias naujas technologijas ir neįtraukti į nacionalinę darbotvarkę tabako žalos mažinimo. Dokumente tikrai turėtų atsirasti abstraktesnių krypčių, pavyzdžiui, kad valstybė stebės ir domėsis mokslo pažanga tabako žalos mažinimo perspektyvoje. Tačiau tokio ar panašaus sakinio programoje nėra“, – pastebi M.Danielė.

Londone, Karaliaus koledžo Psichiatrijos, psichologijos ir neuromokslų instituto Priklausomybių departamente tyrimus vykdantis lietuvis mokslininkas dr. Erikas Simonavičius su kolegomis Ann McNeill, Lionu Shahabu ir Leonie Brose analizavo visus iki 2019 m. publikuotus tyrimus, kurie vertino tabako kaitinimo metu išsiskiriančias medžiagas ir jų poveikį žmogaus organizmui.

Analizės duomenys parodė, kad daugelio kancerogeniniu poveikiu pasižyminčių medžiagų koncentracija kaitinamojo tabako produktų dūmuose buvo smarkiai – maždaug nuo dviejų kartų iki kelių dešimčių kartų – mažesnė nei deginamose cigaretėse.

Nors tyrimo autoriai atkreipė dėmesį, kad didelę dalį iki to laiko vykdytų ir jų apžvelgtų mokslinių darbų finansavo pramonė, visi tyrimai buvo recenzuoti – kitaip tariant, patikrinti kitų kompetentingų mokslininkų, vertinusių duomenų tikslumą ir išvadų pagrįstumą. Žalia šviesa tyrimams skelbti buvo uždegta.

Krypties neišvengsime

Negana to, JAV kai kurios kaitinamojo tabako sistemos, perėjusios didelius patikros filtrus, jau yra pripažintos modifikuotos rizikos produktais. Vis dėlto NTAKD direktoriaus pavaduotoja G.Belian pabrėžia: tai, kad JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) nurodė, esą kaitinamojo tabako sistemos jau yra modifikuotos rizikos gaminiai, nereiškia, jog jie yra saugūs ar patvirtinti FDA, mat saugių tabako gaminių nėra.

„FDA leidimas prekiauti šiais modifikuotais gaminiais nesuteikia galimybės įmonei skelbti teiginių, kurie galėtų suklaidinti vartotoją, kad gaminys buvo patvirtintas FDA arba kad, FDA nuomone, jis yra saugus vartotojų sveikatai. Be to, pastebima, kad kaitinamojo tabako sistemos išskiriamame aerozolyje yra daug kitokių kenksmingų medžiagų, kurių nėra cigarečių dūmuose, o tam tikrų kenksmingų medžiagų koncentracija aerozolyje yra didesnė nei įprastinėse cigaretėse“, – akcentuoja G.Belian.

L.Slušnys vis dėlto įžvelgia tam tikrą paradoksą. Jis pripažįsta, kad, atsiradus naujų tabako priemonių, ir pasaulyje, ir Lietuvoje sumažėjo rūkančių cigaretes gyventojų, bet pamini svarbų kontekstą.

„Bet atsirado garintojų, ir kai sudedi tuos du skaičius, pamatai, kad niekas nesikeičia. Mes galime pasiekti netgi labai ambicingą tikslą – kad iki 2040-ųjų liktų 3–5 proc. rūkančiųjų, kaip planuoja Europos Komisija. Manau, kad tikrai – norėsime ar ne – judėsime ta kryptimi ir galbūt naudosime tas priemones, kurios daro mažesnę žalą“, – sako jis.

Tiesa, kaip gydytojui ir buvusiam vaikų psichiatrui, L.Slušniui sunku siūlyti panašias priemones: „Aš visada pirmiausia pasakysiu: norite neturėti problemų – nerūkykite. Mediko pareiga – kalbėti apie tai.“

Dvi stovyklos

Pasak L.Slušnio, šiandien PSO yra pasidalijusi į dvi srovyklas. „Viena iš jų siūlo pradėti populiarinti kaitinamąjį tabaką, esą gal net ir garinimas ne toks kenksmingas, palyginti su tuo, kaip kenkia cigaretės. Bet kita mokslininkų dalis sako, kad vos tik mes išsakome tokius teiginius, žmonės išgirsta, kad tokie produktai neva nekenksmingi, ir pradeda vartoti kitus komponentus. O po 20 metų tiems žmonėms pasakysime, kad tokie gaminiai irgi kenkia? Atsakingas valstybės elgesys, kol nėra duomenų, neleidžia taip kalbėti“, – įsitikinęs jis.

M.Danielė pastebi, kad Lietuvos gydytojai kelia klausimą, ar jie turi teisę suteikti informaciją apie tokias alternatyvas žmogui, jau ne pirmą kartą mėginančiam mesti rūkyti.

„Reikia atsižvelgti į tai, kad tokia informacija galbūt negalutinė, bet medikas galėtų pasidalyti informacija apie galimas žalas, pranašumus, naujausiais duomenimis ir leisti žmogui pačiam priimti sprendimą. Jeigu nacionalinėje programoje būtų numatytos bendros gairės, kaip kalbėti apie tabako žalos mažinimą, visa mokslinė informacija, kurią pateiktų specialistai, padėtų“, – neabejoja Seimo Sveikatos reikalų komiteto narė.

Prevencija – žodis, kuris kovos su priklausomybe nuo tabako kontekste, greta draudimų, Lietuvoje skamba bene dažniausiai. Laisvės partijos narė mano, kad kalbėti apie prevenciją yra politiškai populiariau, negu diskutuoti apie problemas ir jų sprendimo būdus.

„Taip kalbėti patogiau, nei sakyti, kad problemos ne visada išsprendžiamos nubaudus žmogų, kad reikia pagalbos paslaugų, investuoti į gydymą. Ir po šiuo straipsniu bus komentarų „gal geriau ne gydymas, o prevencija“, – tvirtina M.Danielė. – Lietuva nepribrendusi tabako žalos mažinimo politikai. Diskusijos Seime labai sunkios. Yra daug specialistų, kurie žino apie tabako žalos mažinimą ir juo domisi, bet nedrįsta kalbėti, – labai trūksta šitų balsų. Politikai orientuojasi į bendrąsias tendencijas ir, aš manau, šiandien būtų labai sunku tikėtis, kad pavyks kardinaliai pakeisti situaciją.“

„Priklausomybių prevencijos komisijai, jei neklystu, du kartus pristačiau problemą – kaip ir Sveikatos reikalų komitetui. Tas klausimas sukasi, bet kol kas visi kreipimaisi yra bevaisiai“, – priduria Seimo narė.