Tabako žalos mažinimas: vieni įsitikinę jo nauda, kitiems dar trūksta įrodymų

Dėl alternatyvų sutarimo nėra

Balandžio pabaigoje Pasaulinis tabako ir nikotino forumas (Global Tobacco & Nicotine Forum) surengė virtualią konferenciją „Dėmesio centre: tabako žalos mažinimas“ (In Focus: Tobacco Harm Reduction). Renginyje dalyvavę tarptautiniai ekspertai, mokslininkai, visuomenės sveikatos specialistai bei tabako pramonės atstovai diskutavo apie tabako žalos mažinimo koncepciją – jos taikymo pavyzdžius skirtingose šalyse, efektyvumo įrodymus ir jų trūkumą, taip pat nagrinėjo kitus kylančius klausimus.

Tabako žalos mažinimo koncepcija – kai kuriose šalyse taikomų sveikatos politikos priemonių kompleksas, kuriomis siekiama sumažinti tabako keliamą žalą sveikatai. Vienas koncepcijos instrumentų – greta draudimų ir kitų klasikinių priklausomybės šalinimo būdų (pavyzdžiui, gydymo medikamentais) rūkantiems vietoje įprastų cigarečių pasiūlyti, remiantis kai kuriais tyrimais, galimai mažiau žalingus nikotino gaminius (elektronines cigaretes, kaitinamąjį tabaką, nikotino maišelius, kramtomąjį tabaką ir kt.). Tabako žalos mažinimo koncepcija įgyvendinama tokiose šalyse, kaip Švedija, Norvegija, Islandija, Jungtinė Karalystė ar Japonija.

Koncepcijos šalininkai įsitikinę, jog pavojingiausi rūkalai – tradicinės cigaretės bei kiti deginamo tabako gaminiai, todėl jų atžvilgiu reikėtų taikyti griežtesnes priemones. O alternatyvūs nikotino produktai esą ne tik mažiau pavojingi sveikatai bei aplinkiniams, bet ir gali pagelbėti sumažinti tradicinių tabako gaminių vartojimą ar net jų visai atsisakyti.

Vis dėlto, ar alternatyvūs tabako gaminiai yra tinkama priemonė kovoti su rūkymu, vieningo sutarimo pasauliniu mastu kol kas nėra. Daugelis šalių, taip pat ir Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) šiuo klausimu laikosi griežtos pozicijos – mažesnė tokių alternatyvų kaip elektroninės cigaretės žala sveikatai nėra pakankamai įrodyta.

Siūlo taikyti alkoholio reguliavimo modelį

Tabako žalos mažinimo koncepciją palaikantys ekspertai konferencijoje kritikavo daugelyje šalių egzistuojantį vienodą visų nikotino turinčių gaminių traktavimą.

„Pasaulyje gyvena bent vienas milijardas rūkalių, kurie naudoja didelę riziką keliančius produktus. Žalos mažinimas yra tai, kas gali turėti didelį pranašumą apsaugant gyvybes tų, kurie nori naudoti nikotiną, bet negali atisakyti degančių rūkalų – degimo dūmai nuodingiausi iš visų cheminių medžiagų“, – konferencijoje sakė Niujorko universiteto Pasaulinės visuomenės sveikatos mokyklos profesorius Davidas Abramsas.

„Manau, kad daugelis kultūrų turėjo narkotikų. Mes juos galime pavadinti „kultūriniais narkotikais“ Vakarų šalyse tai tradiciškai alkoholis, kofeinas ir nikotinas“, – teigė renginyje dalyvavęs Švedijos psichologijos mokslų daktaras, priklausomybės nuo nikotino testo rengėjas Karlas Fagerstromas.

Gydytojas mano, kad „visuomenės be narkotikų“ vizija yra utopija. Jis išskyrė gimtosios Švedijos bei Norvegijos pavyzdžius, kur rinkoje įsitvirtinęs kramtomasis tabakas išstūmė tradicines cigaretes, dėl ko ypač tarp vyrų ženkliai sumažėjo su rūkymu susijusių mirčių ir ligų skaičius. Todėl K.Fagerstromo įsitikinimu, „tabako ir nikotino naudojimas nebūtinai reiškia rūkymą“.

Vėliau paklaustas, kokią tabako ir nikotino reguliavimo politiką pasiūlytų įgyvendinti šalims, K.Fagerstromas sakė, jog šiems gaminiams būtų galima pritaikyti daugelyje šalių egzistuojančią prekybos alkoholiu reguliavimo tvarką.

„Manau, kad tokia reguliavimo sistema, kokia daug kur pasaulyje yra su alkoholiu, galėtų būti taikoma ir tabakui. Alkoholis apmokestintas ir jo prieinamumas rinkoje reguliuojamas, atsižvelgiant į koncentraciją. Kuo didesnė alkoholio koncentracija, tuo didesni barjerai. Rūkalams ir tabakui galėtų būti taikomas saugumas arba žalingumas – žalingesni gaminiai, kaip cigaretės, galėtų būti labiau apmokestinti ir mažiau prieinami“, – siūlė Švedijos psichologijos mokslų daktaras, priklausomybės nuo nikotino testo rengėjas Karlas Fagerstromas.

Nesutaria ir mokslininkai

Kol kas alternatyvūs tabako gaminiai negali pasigirti dideliu populiarumu ir pasitikėjimu tarp vartotojų. Tai parodė ir praėjusiais metais atliktas bei vasarį paskelbtas „Eurobarometro“ tyrimas. Vidutiniškai elektronines cigaretes bent kartą rūkyti bandė 14 proc. respondentų, kaitinamojo tabako gaminius – 6 proc. Absoliuti dauguma apklaustųjų šių produktų nebandė vartoti nė karto (elektroninių cigarečių nebandė 85 proc. respondentų, kaitinamojo tabako gaminių – 93 proc.).

Konferencijos dalyviai dėl nepasitikėjimo alternatyviais tabako gaminiais kaltino klaidingai pateikiamus duomenis, blogą šalių vyriausybių komunikaciją, taip pat prastą tabako žalos mažinimo tyrimų kokybę. Esą būtent dėl šių priežasčių tarp vartotojų egzistuoja nepasitikėjimas tabako alternatyvomis, taip pat užkertamas kelias priimti patikima informacija pagrįstus sprendimus.

Aštrią kritiką kai kurių kolegų atžvilgiu išsakė D.Abramsas, mokslininkų išvadas, jog elektroninės cigaretės nėra efektyvios metant rūkyti, pavadinęs „zombių idėja“. Profesoriaus teigimu, kai kurie kadaise buvę patikimi ir autoritetingi mokslininkai, painiodami nikotiną su degiosiomis cigaretėmis gaminiais ir traktuodami juos kaip vienodai žalingus, iškreipia įrodymus bei savo teiginiais sukuria barjerą pokyčiams.

Vis dėlto D.Abramsas įsitikinęs – šalių vyriausybės turėtų organizuoti kampanijas prieš nikotino ir garinimo produktų vartojimą tarp paauglių, kurie neturėtų jų vartoti. Tačiau tokios pat priemonės neturėtų būti taikomos suaugusiųjų rūkančiųjų atžvilgiu.

Reikia daugiau duomenų ir tyrimų

Kol vieni mokslininkai neabejoja tabako žalos mažinimo koncepcija ir yra įsitikinę, jog alternatyvūs tabako gaminiai yra mažiau kenksmingi nei įprastos cigaretės, kiti laikosi griežtos pozicijos – įrodymų vis dar trūksta.

Spragos ir baltosios dėmės įrodymuose – dar viena konferencijos diskusijų tema. Renginio dalyviai sutarė: norint nustatyti, ar tabako žalos mažinimo modelis pasitelkiant alternatyvius nikotino gaminius, yra efektyvus, reikia dar daugiau įrodymų ir tyrimų. Tam turėtų būti pasitelktos ne tik naujausios technologijos, bet ir masiniai farmacijos bei gydymo įstaigų duomenys, kurie padėtų nustatyti klinikinius tabako žalos mažinimo padarinius.

Katanijos universiteto (Italija) medicinos profesoriaus Riccardo Polosa mano, kad reikėtų maksimaliai panaudoti duomenis iš tų šalių, kurios taiko tabako žalos mažinimo politiką. Eksperto teigimu, turėtų būti tiriamas ne tik jos poveikis tabako gaminių pardavimams, bet ir įtaka visuomenės sveikatai ilgalaikėje perspektyvoje. Tam padėtų medicininiai duomenys elektroninėje erdvėje.

„Visuomenės sveikata – tai, kai žmonės jaučiasi geriau, jiems nereikia gydytojų, narkotikų ar vykti į ligoninę“, – sako R.Polosa.

Profesorius apeliavo ir į tabako pramonės atstovus – jo teigimu, šie taip pat galėtų prisidėti prie tyrimų, atverdami kaupiamus duomenis ir jais pasidalindami, jei nori kovoti prieš tabako deginimą ir su juo susijusias ligas. 

Lietuvos medikai: reikalinga ilgalaikė stebėsena

„Rūkymas – labai sunki ir stipri priklausomybė, kuria žmogus serga visą gyvenimą. Turime ieškoti priemonių, galimybių ir variantų, kurie individualiai gali padėti rūkaliui. Žalos mažinimo strategija – vienas mažyčių kompleksinės pagalbos elementų“, – sako šeimos gydytoja, priklausomybės nuo tabako gydymo specialistė Viktorija Andrejevaitė.

Gydytojos nuomone, pagrindinė priemonė padedant mesti rūkyti nuo nikotino priklausomiems žmonėms, yra gydymas, taikant tam tikras schemas bei pasitelkiant leistinas ir rekomenduojamas medikamentines priemones (vereniklinas, bupropionas), pakaitinę nikotino terapiją, taip pat kognityvinę elgesio terapiją. Tačiau dauguma rūkančiųjų apie šias priemones nežino ir kovoje su priklausomybe neretai lieka vieni.

Pasak V.Andrejevaitės, egzistuoja ir kitos rūkančiųjų grupės: sergantys lėtinėmis ligomis bei tabako gaminius naudojantys kaip momentinę nusiraminimo priemonę, taip pat sergantys sunkiomis psichikos ligomis. Norint padėti šioms grupėms reikalingi kompleksiniai ir sudėtingi sprendimai. Todėl, kaip viena kompleksinės pagalbos priemonių, V.Andrejevaitės nuomone, Lietuvoje reikalinga ir tabako žalos mažinimo politika.

„Lietuva neturi stiprios pagalbos metantiems rūkyti, metodinės programos: nei žmonėms kompensuojami vaistai, nei medikai apmokyti, nei psichologai konsultuoja grupėje arba individualiai“, – sako šeimos gydytoja Viktorija Andrejevaitė, kartu paminėdama Švedijos pavyzdį, kur taikant tabako žalos mažinimo strategiją bei sumažėjus degančio tabako produktų vartojimui, sumažėjo mirčių nuo infarkto ar insulto skaičius.

Pašnekovė taip pat išskyrė Jungtinės Karalystės atvejį.

„Jie eina ta kryptimi kaip bendradarbiauti su elektroninių cigarečių kompanijomis ir ieškoti sprendimų, kad būtų galima žmonėms, kurie renkasi ne klasikinius būdus, kognityvinę elgesio terapiją ar vaistus, bet bedūmius produktus irgi sustatyti programą, planą, kurio jie laikytųsi taip pat, kaip ir su vaistais“, – kalbėjo gydytoja. 

V.Andrejevaitė įsitikinusi – nors nedegančios bedūmės tabako priemonės nėra visiškai nežalingos, sveikatai žalos jos daro mažiau. Tačiau, gydytojos teigimu, įrodymų trūksta dėl jų poveikio padedant mesti rūkyti efektyvumo. Tam reikalingi ilgalaike stebėsena paremti tyrimai – pavyzdžiui, kaip vyksta atkryčiai, kai bandoma mesti rūkyti pasitelkus klasikines priemones, ir kaip jie vyksta naudojantis bedūmiais produktais.  
 
Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Toksikologijos centro vadovo Roberto Badaro teigimu, pagal Pasaulio sveikatos organizacijos nustatytą žalos mažinimo apibrėžimą, kiekviena jam taikoma priemonė turi atitikti nustatytus kriterijus. Tokius kriterijus atitinka narkotikų žalos mažinimo programoje pasitelkiamos tokios priemonės, kaip gydymas metadonu arba švirkštų keitimas.

Gydytojas sako, kad mažinant tabako žalą pasitelkiamos priemonės, pavyzdžiui, alternatyvūs tabako gaminiai, šių kriterijų iki galo neišpildo.  

„Nė viena autoritetingų organizacijų – nei Pasaulio sveikatos organizacija, nei Europos vaistų agentūra, nei JAV Maisto ir vaistų administracija (FDA) – nepatvirtino visų tų alternatyvų kaip žalos mažinimo (priemonių – red. past.). Amerikiečiai jas (kramtomąjį ir kaitinamąjį tabaką – red. past.) patvirtino kaip modifikuotos rizikos. Bet žalos mažinimas yra kaip mokslinis laipsnis – jis suteikiamas atitinkančiam kriterijus“, – teigė R.Badaras.

Gydytojas įsitikinęs – norint būti tikriems dėl tabako žalos mažinimo koncepcijos ir jai pasitelkiamų priemonių efektyvumo reikia plačių nepriklausomų tyrėjų atliktų tyrimų ir daugiau laiko.

„Alternatyvūs produktai rinkoje yra ganėtinai trumpai. Jų pasekmių studijų negalima vykdyti dėl to, kad nėra ilgos pateikties. Gali būti, kad ji bus, bet tam reikia laiko. Mokslo nepastumsi“, – mano Respublikinės Vilniaus universitetinės ligoninės Toksikologijos centro vadovas Robertas Badaras. 

Koncepcijos taikymo galimybių Lietuvoje neatmeta

Nors konkrečių iniciatyvų šiuo metu nėra, Seimo narys, Sveikatos reikalų komiteto pirmininkas Antanas Matulas tabako žalos mažinimo politikos galimybių Lietuvoje neatmeta.

„Nemanau, kad tai gali būti iš karto kažkieno atmesta. Juolab kad kažkada mes įsivaizdavome, jog ir narkotikų žalos mažinimo politikos negali būti, kad metadonas ir švirkštų dalinimas yra visiškai netinkamos priemonės. Teko stebėti politikų reakcijas ir savo suvokimą, kai buvo siūloma narkotikų žalos mažinimo politiką įgyvendinti Lietuvoje. Kaip gyvenimas parodė, kažkada šioje vietoje buvau neteisus, nusistatęs kategoriškai prieš. Todėl tikrai neatmetu, kad tai gali būti svarstoma ir kad kažkada Lietuvoje gali atsirasti mokslu pagrįsti įrodymai ir tabako žalos mažinimo politiką su tam tikromis priemonėmis būtų galima taikyti“, – sakė A.Matulas.

Nors Sveikatos reikalų komitetas sulaukia kreipimųsi iš šiuo klausimu suinteresuotų grupių, konkrečių žingsnių žengta nėra. A.Matulo teigimu, trūkstant mokslinių įrodymų, konkrečių veiksmų bei iniciatyvos kol kas nerodo nei Sveikatos apsaugos ministerija, nei atskiri Seimo nariai.