Esminės avarijų priežastys ir „neišmoktos pamokos“ – ar tikrai gyvensime saugiau?

Kai kurių specialistų nuomone, technologinio – ekonominio „progreso“ teikiamą naudą kuo toliau, tuo labiau nustelbia grėsmės, kylančios techninę įrangą eksploatuojančiam personalui, aplinkai ir netgi niekuo su konkrečiomis technologijomis nesusijusiems piliečiams.

Galima teigti, jog mokslinė-techninė pažanga kol kas dar nesugeba užkirsti kelio taip vadinamoms technogeninėms avarijoms ir katastrofoms, periodiškai pareikalaujančioms žmonių aukų ir sukeliančioms milžiniškus nuostolius. Štai keli visame pasaulyje gerai žinomi pavyzdžiai:

• 1986 m. balandžio 26 d., Ukraina: Černobylio atominės elektrinės IV-ojo reaktoriaus sprogimas, po kurio radioaktyviomis medžiagomis užteršta daugiau nei 20 valstybių teritorija; daugiau nei 5 000 žmonių (kai kuriais vertinimais, dešimtys tūkstančių) mirė nuo radiacijos sukeltų susirgimų; daugiau nei 350 000 žmonių evakuota; avarijos padarinių likvidavimo kaina gali siekti  $400 miljardų ir trukti iki 200 metų.
• 1994 m. rugsėjo 28 d., Baltijos jūra tarp Talino ir Stokholmo: kelto Estonia katastrofa: paskendo 852 žmonės iš 989 plaukusių keleivių ir komandos narių.
• 2003 m. vasario 1 diena, JAV: daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofa; 7 astronautai žuvo.
• 2010 m. balandžio 20 diena, Meksikos įlanka: sprogimas, gaisras ir naftos išsiliejimas Deepwater Horizon naftos gręžimo platformoje; 11 žuvusių, dešimtys sužeistų; baudos: kompanija Transocean – US $ 1,4 mlrd, British Petroleum – nuo  $5 iki  $20 milijardų;.
• 2011 m. kovo 11 diena, Fukušimos prefektūra, Japonija: sunki avarija Fukushima Daiichi atominės elektrinės keturiuose blokuose po žemės drebėjimo ir cunamio, lydima didžiulio aplinkos užteršimo radioaktyviomis medžiagomis; nors avarijos metu tiesiogiai nuo radiacijos žuvusių nėra užregistruota, prognozuojamas mirtingumo padidėjimas dėl radiacijos sukeltų vėžinių susirgimų; 300 000 evakuotų žmonių.
• 2013 m. lapkričio 21 diena, Ryga, Latvija: stogo griūtis prekybos centre “Maxima“; 54 žmonės žuvo, dešimtys sužeistų.

Šie įvykiai – tai tik trumpa ištrauka iš pasaulinės avarijų duomenų bazės EM-DAT, kurią sudarė ir nuolat papildo Katastrofų Epidemiologijos Tyrimo Centras (Center for Research on the Epidemiology of Disasters) (CRED) prie Briuselio Katalikiškojo Universiteto (Universite´ Catholique de Louvain in Brussels) [5]. Duomenų bazėje EM-DAT yra apie 18 000 įrašų apie avarijas, įvykusias nuo 1900 metų, kuriose 10 arba daugiau žmonių žuvo, arba daugiau nei 100 sužeistų, arba oficialiai paskelbta avarinė padėtis, arba oficialiai kreiptasi prašant tarptautinės pagalbos.

Prieš dar kartą atverčiant šio juodojo sąrašo puslapius, reikia atsakyti į klausimą: kam to reikia? Ar verta vėl prisiminti ir diskutuoti apie visapusiškai išanalizuotus ir daugelio jau pamirštus įvykius? Į šį klausimą labai taikliai atsakė Demokritas (Democritus, 460-370 B. C.): “Kvailys mokosi iš savo klaidų ir patyrimo; protingas mokosi iš kitų klaidų ir patyrimo.“ Šiuo principu yra pagrįstos mokymosi iš eksploatacinės patirties (operational experience feedback – OEF) sistemos, sukurtos daugelyje su didele rizika susijusių žmogaus veiklos sričių, pavyzdžiui, branduolinėje energetikoje, aviacijoje, naftos, dujų, chemijos, karinėje pramonėje ir net sveikatos apsaugoje.

Šios OEF sistemos renka duomenis apie tam tikroje srityje ar pramonės šakoje įvykusias avarijas, katastrofas bei kitus žmonių gyvybei, sveikatai, aplinkai ar infrastruktūrai žalą padariusius arba galėjusius padaryti įvykius; surinkta informacija analizuojama ir sisteminama, siekiant nustatyti tų įvykių susidarymo sąlygas, aplinkybes ir, kas svarbiausia, priežastis. Galų gale suformuluojamos išvados ir „išmoktų pamokų“ tipo rekomendacijos, kurios yra platinamos visoms suinteresuotoms organizacijoms, kad užkirsti kelią tokioms pačioms arba panašaus pobūdžio nelaimėms.

OEF sistemos yra laikomos viena pagrindinių priemonių su didele rizika susijusios veiklos saugai užtikrinti ir toliau gerinti.

Šiame straipsnyje mėginama sugretinti kelių avarijų tyrimo rezultatus ir nustatyti, ką bendro galima įžvelgti tarp minėtų avarijų esminių priežasčių, nepaisant skirtingų žmogaus veiklos sričių, technologijų ir konkrečių aplinkybių. Aukščiau išvardyti įvykiai pasirinkti visų pirma dėl to, jog jie yra daugelio ekspertų bei komisijų visapusiškai išnagrinėti ir prieinama oficialiai paskelbta informacija yra pakankamai išsami ir pamokanti.

Kai kuriuos iš šių įvykių jau mėginta lyginti tarpusavyje, siekiant suformuluoti tam tikras išvadas ir įvardyti „pamokas“, kurias būtų verta išmokti [2,3,6-13]. Vengiant žinomų faktų kartojimo, nagrinėjamų avarijų techninės charakteristikos, aplinkybės, scenarijai ir pasekmės šiame straipsnyje nebus analizuojamos; pagrindinis dėmesys skiriamas įvykių esminėms priežastims, susijusioms su žmogiškuoju faktoriumi.

1. JAV daugkartinio naudojimo erdvėlaivio Columbia katastrofa. Katastrofos priežastis tyrė ir analizavo daugelis ekspertų ir komisijų; viena autoritetingiausių – CAIB (Columbia Accident Investigation Board (CAIB), sudaryta iš 13 ekspertų, kuriai talkino apie 120 tyrėjų ir analitikų. Tiesioginė priežastis buvo nustatyta gana tiksliai – erdvėlaivio kairiojo sparno briaunos (žr. 1 pav.) termoizoliacinės dangos (2) pažeidimas, kurį sukėlė atsimušęs izoliacinių putų gabalas (1), atplyšęs nuo išorinio kuro bako paviršiaus kelios sekundės po starto. Tarp gilesnių (esminių) katastrofos priežasčių minėta komisija pažymėjo sekančius faktus:

• Devintojo dešimtmečio pradžioje priimta nauja „Space Shuttle“ projekto valdymo programa gan išraiškingu pavadinimu: „Greičiau, geriau, pigiau“, neigiant galimus poveikius saugai ir traktuojant Space Shuttle kaip įprastinį komercinį-pramoninį objektą.
• „Space Shuttle“ projekto biudžetas nuo 1991 m. iki 2002 m. buvo sumažintas nuo 5,5 iki 3,2 mlrd dolerių; dalis resursų privatizuota. Bendras projekte dalyvaujančių darbuotojų skaičius atitinkamai sumažėjo nuo 30100 iki 17400, taip pat NASA darbuotojų – nuo 3800 iki 1700 žmonių; dalis specialistų kompetencijų prarasta.

• Šių pasikeitimų rezultate, veikiant nuolatiniam vadovybės ir politikų spaudimui dėl biudžeto, resursų ir paleidimų grafiko, organizacija ir jos saugos kultūra smarkiai pablogėjo; nebeliko nepriklausomos saugos priežiūros ir kontrolės; apie egzistuojančias saugos problemas buvo nutylima; prieš tai įvykę sėkmingi erdvėlaivių paleidimai buvo naudojami kaip saugos įrodymas.

2. Černobylio atominės elektrinės IV-ojo reaktoriaus sprogimas, nagrinėtas daugelio autoritetingų komisijų (žr. 2 pav.). Anot tarybinių ekspertų, pirminė avarijos priežastis buvo „ypatingai neįtikėtina instrukcijų ir eksploatavimo taisyklių pažeidimų kombinacija, kurią įvykdė IV-ojo reaktoriaus operatyvinis personalas“. Ši išvada reiškia, jog už avariją visiškai atsakingas Černobylio AE IV-ojo reaktoriaus personalas. Vėliau buvo įrodyta, jog ši išvada neteisinga: esminės avarijos priežastys buvo rimti trūkumai reaktoriaus projekte, netinkami reaktoriaus saugią eksploataciją reguliuojantys dokumentai ir žema žmonių saugos kultūra visuose atominės elektrinės gyvenimo ciklo etapuose, įskaitant projektavimą, gamybą, statybą, saugos reguliavimą ir eksploataciją. Personalo klaidos tik prisidėjo prie avarijos vystymosi [7].

3. Kelto „Estonia“ katastrofa (3 pav.). Jungtinė tarptautinė tyrimo komisija paskelbė, jog katastrofos priežastis – nukritęs laivapriekio apsauginis skydas, dėl kurio kelto pakrovimo vartai audringoje jūroje iš dalies atsidarė ir vanduo pateko į automobilių denio antstatą. Esmine katastrofos priežastimi buvo pripažintos laivapriekio apsauginio skydo fiksavimo mechanizmų projektavimo klaidos ir Tarptautinės Jūrų Laivybos Organizacijos (International Maritime Organization (IMO)) standartų nesilaikymas. Prieštaringai vertinama komisijos galutinė ataskaita neatsakė į daugelį klausimų, susijusių su galimomis alternatyviomis katastrofos priežastimis (pvz., sprogimas kelto viduje), o tyrimas, spaudžiant politikams nebuvo atnaujintas net paaiškėjus naujiems faktams. Todėl egzistuoja nuomonės, jog tikrosios kelto „Estonia“ katastrofos priežastys taip ir liks neišaiškintos [8].

4. Branduolinė avarija Fukushima Daiichi atominėje elektrinėje (4 pav.) pastaraisiais metais sukėlė bene daugiausia diskusijų ir turėjo nemažos įtakos visai branduolinės energetikos ateičiai. Ši avarija „…negali būti laikoma natūralia nelaime – tai buvo visiškai žmonių sukelta avarija, kuri galėjo ir turėjo būti numatyta ir išvengta“ – rašo NAIIC (The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission) komisijos pirmininkas, Tokijo universiteto profesorius-emeritas Kiyoshi Kurokawa galutinėje avarijos tyrimo ataskaitoje.

Avarijos tyrimas atskleidė trūkumus visoje Japonijos branduolinės energetikos sistemoje: saugios atominių elektrinių eksploatacijos priežiūros ir reguliavimo, pasirengimo sunkioms avarijoms, operatyvaus avarijų valdymo, institucijų sąveikos ir gyventojų informavimo srityse. Buvo plačiai propaguojamas atominių elektrinių „absoliučios saugos“ mitas, kuriuo vadovaudamosi elektros gamybos kompanijos ir reaktorių gamintojai įtikino visuomenę ir patys save, jog yra netikslinga papildomai gerinti saugą to, kas jau ir taip yra saugu. Vyriausybė, branduolinės saugos reguliavimo institucijos (NISA ir NSC) ir joms didelę įtaką turėjusi Tokijo Elektros Kompanija (TEPCO) neturėjo atsakomybės jausmo, kad tinkamai apsaugoti žmones ir visuomenę.

Buvo nepaisoma geriausių su saugia reaktorių eksploatacija susijusių tarptautinės praktikos pavyzdžių, nevykdomos dar prieš dešimtmetį TATENA pateiktos rekomendacijos, nesilaikoma pagrindinių saugos reikalavimų įvertinant galimų žemės drebėjimų bei cunamių sukeltų avarijų tikimybę, nepasiruošta lygiagrečiam kelių reaktorių pažeidimui vienu metu, tinkamai neparengti evakuacijos planai.

Charakteringas Branduolinės Saugos Reguliavimo Komisijos (NSC) saugos kultūros pavyzdys – gerokai anksčiau prieš avariją priimtas NSC nutarimas, jog ilgalaikis elektros tiekimo praradimas atominėms elektrinėms neturi būti svarstomas, nes avarijos atveju elektros tiekimo linijos bus pakankamai greitai atstatytos arba bus prijungti avariniai elektros generatoriai.

Toks NSC nuolaidžiavimas neabejotinai palengvino elektros kompanijų ekonominę naštą saugos, taip pat pasirengimo sunkioms avarijoms, sąskaita. Buvo sukurtas patogus „branduolinis kaimas“ – daugeliu vidinių ryšių susijusi gigantiška pelno siekianti organizacija: politikai gaudavo paramą arba iš energetikos kompanijų vadovų arba iš profsąjungų; masinės informacijos priemonių kompanijos gaudavo daugybę pajamų iš energetikos kompanijų reklamos; branduolinės energetikos akademinės ir tyrimo institucijos gaudavo didžiules dotacijas tyrimams; buvę vyriausybės pareigūnai buvo noriai įdarbinami energetikos kompanijose arba susijusiose organizacijose; energetikos kompanijos siuntinėdavo savo darbuotojus į vyriausybės agentūras arba susijusias organizacijas; nacionalinė vyriausybė rėmė kultūrines ir mokomąsias institucijas, vykdančias branduolinei energetikai palankų jaunimo auklėjimą; regioninės administracijos gaudavo subsidijas iš nacionalinės vyriausybės už teritorijų suteikimą atominėms elektrinėms; energetikos kompanijos dovanojo pinigus regioninėms administracijoms kultūriniams ir kitokiems infrastruktūros poreikiams [15].

Netgi po galingo žemės drebėjimo ir cunamio sunkiausios branduolinės avarijos Fukushima Daiichi atominėje elektrinėje būtų išvengta, jei iš anksto būtų įgyvendintos šios priemonės [9,10]:

• Avariniai energijos šaltiniai (dyzeliniai generatoriai ir akumuliatorių baterijos) apsaugoti nuo cunamio bangos – patalpinti aukščiau arba vandens nepraleidžiančiuose bunkeriuose;
• Užtikrintas energijos tiekimo linijų tarp avarinių energijos šaltinių ir pagrindinių saugos sistemų hermetiškumas;
• Užtikrinta jūros vandens siurblių, naudojamų šilumai iš reaktoriaus nuvesti į vandenyną ir dyzelinių generatorių aušinimui, apsauga nuo užtvindymo ir/arba sumontuotos atsarginės priemonės šilumos nuvedimui.

5. Avarija Deepwater Horizon naftos gręžimo platformoje (5 pav.). Ši avarija yra geras pavyzdys, iliustruojantis įvykį tiriančios komisijos pavaldumo ir nepriklausomumo įtaką tyrimo rezultatams. BP (British Petroleum) korporacijos sudarytos avarijos tyrimo komisijos ataskaitoje teigiama, jog avarijos priežastis – gręžimo platformoje dirbusių BP ir Transocean (subrangovinė organizacija) darbuotojų klaidos.

Jie neteisingai interpretavo slėgiminio bandymo rezultatus ir nekreipė dėmesio į nerimą keliančius ženklus. Platformos darbuotojams buvo duotas leidimas pakeisti gręžinyje naudojamą specialų skystį jūros vandeniu, kuris buvo per lengvas ir nesustabdė dujų nuotėkio iš gręžinio, dėl ko ir įvyko sprogimas. Visiškai kitokias avarijos priežastis nurodo JAV vyriausybės sudaryta nepriklausomų ekspertų komisija [11,12].

Jos narys, Berklio universiteto profesorius Bob Bea (anksčiau buvęs BP konsultantas) teigia, jog labiausiai tikėtina avarijos esminė priežastis – saugos kultūros trūkumas BP vadovybėje. Buvo pasirinkta mažiau saugi, bet pigesnė gręžinio konstrukcija su viengubu įdėklu ir nepakankamu centravimu.