Ne vaistas, bet gydo: įspūdinga placebo istorija ir galia

Per ketvirtį amžiaus prisikaupė pakankamai to įrodymų, tvirtina „New York Times Magazine“. Duokite žmonėms cukraus piliulę ir jų būsena – ypač, jeigu ji susijusi su nuolatiniu stresu, o jumis pasitikima – pagerės. Kartais net nereikia žmonių klaidinti. Pakanka skirti cukraus piliulę žmogui, kenčiančiam nuo dirglaus žarnyno sindromo ir užtikrintai pasakyti, kad būtent jos – cukraus piliulės, klasikinė placebo priemonė – pripažintos efektyvia gydymo priemone – ir pacientui palengvės. Depresija, nugaros skausmai, migrena, potrauminio streso sindromas ir daugelis kitų ligų reaguoja tiek į placebą, tiek į tikrus vaistus.

Nepaisant to, daugelis gydytojų vengia naudoti placebą – nes nėra žinomas tikslus jo veikimo mechanizmas. Jis šiek tiek suprantamas – didžioji dalis placebo efekto paaiškinimų susijusi su psichologija, ir telkiasi, pavyzdžiui, į pacientų lūkesčius. Tačiau rimtiems gydytojas to negana.

„Kuri mūsų tyrimo dalis kelia gydytojams pasitikėjimą? Molekulės! Jie dievina tokius dalykėlius“, – sako Tedas Kaptchukas, vadovaujantis Harvardo medicinos mokyklos placebo tyrimo programai. Jis pats mano, kad placebo efektas yra sudėtingų sąmoningų ir pasąmoningų procesų, susijusių su gydytojo ir paciento santykiais, rezultatas. Be jų placebo tyrėjams būtų sunku išsilaikyti įrodymais pagrįstoje medicinoje.

Tačiau, pasinaudodami fMRT ir kitomis technologijomis, T.Kaptchukas su kolegomis jau pradėjo tyrinėti biocheminius procesus, galinčius nušviesti placebo paslaptį ir atsakyti į klausimą, kodėl kai kurių žmonių atžvilgiu jie efektyvesni. Turėdami mokslinį pagrindimą, galėsime geriau suprasti organizmo savigydos mechanizmus, o pats placebo efektas, tikėtina, mes rimtą iššūkį medicinos mokslui.

Istorija

Už, sakykime taip, nevienareikšmę savo reputaciją placebo efektas gali dėkoti austrų gydytojui Franzui Antonui Mesmeriui. Devintajame XVIII amžiaus dešimtmetyje F.A. Mesmeriui teko sprukti iš Vienos už pareiškimus, kad jis neva išgydė merginos aklumą magnetais. Vietiniai medikai tokius teiginius palaikė melu. Paryžiuje F.A. Mesmeris toliau praktikavo savo „gyvūninį magnetizmą“.

Netgi tais laikais, kai peršalimas gydytas kraujo nuleidimu, šis būdas buvo keistas. Jo grupiniuose seansuose pacientai sumerkdavo kojas į fontaną su įmagnetintu vandeniu, o rankomis laikydavosi už laidų, prijungtų prie „įmagnetintų“ medžių. Pats F.A. Mesmeris tuo metu grodavo fortepijonu arba armonikėle. Tačiau pasijutusių geriau pakako, kad prie F.A Mesmerio kabineto išsirikiuotų eilės. „Gydytojo“ sėkmė ne tik kėlė kolegoms pavydą, tačiau ant kortos buvo pastatyta ir gydytojų profesinė reputacija. 1784 metais F.A. Mesmerio idėjos patraukė dviejų mokslo komisijų, kuriose buvo ir tokie autoritetingi mokslininkai, kaip Antuanas Lavuazjė ir Benjaminas Franklinas, dėmesį.

Siekdama patikrinti F.A. Mesmerio pareiškimus apie „gyvūninio magnetizmo“ efektyvumą, B.Franklino komisija panaudojo tuo metu naują, tačiau paprastą ir logišką metodą – akląjį testavimą. Per porą mėnesių jie atliko eksperimentus, kuriais bandė išsiaiškinti, ar žmonės užrištomis akimis jaus tokį patį F.A. Mesmerio terapijos poveikį. Mokslininkai priėjo prie išvados, kad vienintelė išgijimo priežastis – pernelyg įsiaudrinusi pacientų vaizduotė. Tai nereiškė, kad žmonės melavo: tiesiog teigiamas poveikis nebuvo susijęs su „gyvūnų magnetizmu“ – šis fenomenas apskritai neegzistavo. Grupės ataskaita netrukus buvo išversta į anglų kalbą ir susilaukė visuotinio dėmesio. B.Franklino komisija pademonstravo, kad iš konteksto pašalinus vaizduotę, mokslas gali išsiaiškinti teisybę apie žmogaus organizmą kamuojančias ligas. Tuo pačiu ji padėjo konceptualų pagrindą šiuolaikinės medicinos atradimams (antibiotikams, vakcinoms ir taip toliau) – tačiau kartu atrado placebo efektą, į kurį būsimiems gydytojams nurodyta nekreipti dėmesio.

Tai buvo ne paskutinis kartas, kai mokslas prisiminė placebą. 1955 metais Amerikos medicinos asociacijos posėdyje chirurgas iš Harvardo universiteto Henry Beecheris kolegoms priminė, kad nors jie į placebą žvelgia iš aukšto kaip į netikrą vaistą, jo efektas yra visiškai realus. H.Beecheris pats tyrė šio efekto veikimą ir padarė išvadą, kad placebas gali mažinti nerimą ir pooperacinius skausmus, keisti pacientų kraujo sudėtį kaip tikri vaistai ir netgi sukelti pašalinius efektus. Daugiau nei trečdalis placebą vartojusių pacientų pasijuto geriau.

Mokslininkai spėjo, kad placebo efektas būdingas bet kuriems vaistams, o apie vienos ar kitos priemonės efektyvumą galima tik palyginus jį su placebu. Šie samprotavimai lėmė tai, kad šeštojo dešimtmečio pabaigoje pradėti plačiai naudoti klinikiniai tyrimai, naudojant placebą ir dvigubai aklą metodą (tai yra, nei pacientai, nei patys gydytojai nežinojo, kas naudoja vaistą, o kas – placebą). 1962 metais JAV Maisto ir vaistų kontrolės agentūra (FDA) šį patikrinimo metodą įpareigojo naudoti visas farmacijos įmones: bet kurių į rinką norinčių patekti naujų vaistų didesnį už placebo efektyvumą privalėjo patvirtinti du nepriklausomi tyrimai. Įtraukusi į klinikinius tyrimus, FDA pripažino placebo efektą – tačiau ne jo svarbą.

Molekulinis lygis

Molekulinę biologę Kathryn Hall kamavo įsisenėjęs riešo kanalo sindromas. Jokie vaistai neveikė ir padėjo tik atsitiktinis vizitas pas akupunktūros specialistą. T.Kaptchukas vienoje savo knygoje rašė, kad akupunktūros placebo efektas gali būti gan stiprus.

Tikrindamas šią hipotezę, jis atliko eksperimentą: dirglaus žarnyno sindromu sergančius žmones mokslininkas padalino į tris grupes. Pirmos grupės dalyviai buvo gydomi akupunktūra pagal visas procedūros taisykles, tačiau pats aparatas iš tiesų žmonių adatomis nebadė. Antros grupės dalyviai irgi nebuvo badomi, tačiau gydytojai su pacientais bendravo aktyviau. Trečioje grupėje iš viso niekas nieko negydė. Po eksperimento pirmose dviejose grupėse užfiksuotas pagerėjimas (lyginant su kontroline, trečiąja grupe), o geriausi rezultatai buvo antrojoje grupėje. T.Kaptchuko visai nesuglumino, kad akupunktūra suveikė netgi tada, kai adatos nebuvo bedamos – jis niekada placebo nelaikė netikru dalyku.

Labiau jį domino gydymo efektyvumo priklausomybė nuo gydytojo ir paciento bendravimo kiekio ir kokybės. T.Kaptchuko nuomone, placebo efektas – biologinė reakcija į rūpestį. Ko intensyvesnis ir tikslesnis rūpestis, tuo stipriau pasireiškia efektas. „Panašu, jei galima kuo nors įtikinti protą, tai ir kūnas elgsis atitinkamai“, – sako jis.

Atlikdamas tyrimus, T.Kaptchukas ėmė žmonių DNR pavyzdžius, taip tikėdamasis aptikti molekulinius reagavimo į placebą pėdsakus. Tai atlikti jam turėjo padėti K.Hall. Tokioje milžiniškoje tyrimų erdvėje, kaip žmogaus genomas, iš pradžių buvo sunku suprasti, nuo ko pradėti ir ko ieškoti. Vis dėlto K.Hall ir T.Kaptchukas išsiaiškino, kad fermentas COMT (katechol-О-metiltransferazė) veikia žmonių reakciją į skausmą ir nuskausminamuosius vaistus. Taip pat jie žinojo, kad šio fermento lygis, be viso kito, susijęs ir su Parkinsono liga, depresija ir šizofrenija – o klinikiniuose bandymuose, sergantieji šiomis ligomis gan aktyviai reaguodavo į placebą.

COMT lygio tiesiogiai išmatuoti gyvose smegenyse neįmanoma, tačiau jo gamybą reguliuoja genomo fragmentas – rs4680. Ir jis individualus: vienas variantas lemia žemą COMT lygį, kitas – aukštą. Analizuodama T.Kaptchuko pacientų DNR, K.Hall aptiko tokią tendenciją: žmonės, kurių COMT lygis aukštesnis, į placebą reagavo silpniausiai – ir atvirkščiai. Šiuos efektus keisdavo bendravimas su gydytoju: pacientams su žemu COMT lygiu, tačiau daug bendravusiems su gydytoju, užfiksuotas didžiausias pagerėjimas. Blogiausi buvo tokio paties fermento lygio, tačiau nesulaukusių gydytojo dėmesio pacientų rezultatai.

Grąžinti moralinį matmenį į mediciną

Tačiau Tedas Kaptchukas nėra labai entuziastingai nusiteikęs. „Vos pradėjus placebo efektą matuoti skaičiais, jis paverčiamas kažkuo kitu. Nevalia jo supaprastinti iki garsiųjų molekulių“, – baiminasi jis. T.Kaptchukas mano, kad išgijimas yra aktas, kuriame „rūpinimasis vilties kontekste kokybiškai keičia klinikinius rezultatus“, ir šiame procese svarbiausia – gydytojo ir paciento santykis. Vis dėlto, jei K.Hall teisi, kad šilti santykiai su gydytoju ypač efektyviai veikia tik tam tikro genotipo pacientus, tada tiesa priešinga – iš medikų empatijos nauda jiems bus minimali.

Ar medicininius ritualus reikėtų atlikti, remiantis sergančiojo genotipu – ar geriau gydytojams susilaikyti nuo šilumos ir rūpesčio, kad nebūtų trukdoma vaistams veikti visa galia? Jei placebo efektas pagrįstas kažkokių neurocheminių veiksnių kompleksu, gal geriau farmacijos kompanijoms kurti vaistą, kuris aktyvuotų šiuos procesus?

Pats T.Kaptchukas praktiškai neabejoja, kad moksliniai atradimai grąžins į mediciną moralinę plotmę, tačiau taip pat suvokia savo projekto trapumą. „Ar šis darbas sunaikins viską, kas susiję su išmintimi, vaizduote – tuo, kas apibūdina mus kaip žmones? Nežinau, tačiau tikiu, kad turime begalines išminties ir vaizduotės atsargas, kad pasipriešintume šio efekto supaprastinimui iki paprastų materialistinių paaiškinimų“, – sako mokslininkas.