Storiausiųjų išgyvenimas: kaip klystame dėl nutukimo

2002 metais kardiologas Carlas Lavie'is atkreipė dėmesį į keistą tendenciją. Turintys antsvorį arba nutukę žmonės, kuriuos jis gydė nuo širdies nepakankamumo, gyveno ilgiau, nei liekni. Kaip taip gali būti? Nutukimas kenkia širdžiai ir kiekvienai kūno daliai.

JAV nutukimas yra viena iš didžiausių priešlaikinių mirčių, kurių galima būtų išvengti, priežasčių. Nutukimą aplenkia tik rūkymas. Visame pasaulyje jis buvo susietas su lėtinėmis ligomis, tokiomis, kaip hipertenzija, insultas, širdies kraujagyslių ligos ir II tipo diabetas. Nepaisant to, pasaulio storėjimo tendencija tęsiasi ir amžiaus viduryje nutukę galime būti visi, o vidutinė gyvenimo trukmė gali sutrumpėti pirmą kartą nuo 1800-ųjų metų.

Bet kiek tame tiesos? Lavie'is nebuvo vienintelis, pastebėjęs šį nerimą keliantį neatitikimą, tokioje, regis, paprastoje istorijoje. Pažvelgus naujai, pradeda aiškėti tradicinis nutukimo epidemijos suvokimas, reikalaujantis medicinos profesionalų imtis pokyčių visur, nuo viešosios politikos iki sveikatos priežiūros mokymo.

Nenuostabu, kad taip susirūpinome savo svoriu. Nuo 1980 iki 2008, kūno masės indeksas (KMI) – nutukimo įvertinimo matas, svorį (kg) dalinant iš ūgio (m), pakelto kvadratu – išaugo visame pasaulyje. Nutukimo mastas beveik padvigubėjo, sparčiausiai augdamas JAV. Nebuvo sunku suprasti, kur link tai suka. Plačiai cituojamo darbo, nagrinėjančio JAV nutukimo epidemijos raidą ir kainą, pavadinime autorius klausė: „ar visi amerikiečiai turės viršsvorį arba bus nutukę?“. Daroma išvada – taip turėtų nutikti maždaug 2050-aisiais.

Tad buvo netikėta, kad šio šimtmečio pradžioje epidemiologė Katherine Flegal pastebėjo ženklus, rodančius, kad nutukimo paplitimas nustojo augti. Viename tyrime po kito Flegal, dirbanti Susirgimų kontrolės centre (Centers for Disease Control – CDC) Hyattsville'yje, Marylando valstijoje, pastebėjo, kad užuot nenuilstamai kopęs aukštyn, nutukimo mastas išsilygino.

Ne visus tai įtikino, tačiau tai ir nebuvo keista. Flegal su komanda toliau kartojo tyrimus ir 2012 m. paskelbtame tyrime paskelbė, kad nutukimo paplitimas JAV nustojo augti bent jau nuo 2008 m. (JAMA, vol 307, p 491). Atrodo, kreivė išsilygino ties maždaug 34% žyma tiek tarp suaugusiųjų, tiek tarp paauglių:

Šis „nutukimo plato“ neapsiriboja JAV: panašios tendencijos ir netgi mažėjimas ryškėja ir kitose išsivysčiusiose šalyse pastaruosius 10 – 15 metų.

Kadangi tyrimas tebėra ankstyvojoje stadijoje, niekas tikrai nežino, kokia nutukimo plato priežastis. Bet randasi kai kurios konkuruojančios teorijos. Jena universiteto Vokietijoje mokslininkai nurodo mažus tyrimus, demonstruojančius geresnio maisto ir treniruočių programų sėkmę. Kokia priežastis bebūtų, idėją, kad nutukimas augs nestabdomai, reikia peržiūrėti.

Ką tai reiškia 34% žmonių, kurie laikomi nutukusiais? 2004 m. CDC įspėjo, kad nutukimas greitai gali tapti antra priešlaikinės išvengiamos mirties priežastimi, nusileidžiančia tik rūkymui. Žinoma, numarina ne patys papildomi kilogramai. Kas numanomai trumpina gyvenimą, tai ryšys tarp nutukimo ir visos puokštės ligų išsivystymo, tarp kurių II tipo diabetas, širdies kraujagyslių lig, vėžys ir reumatoidinis artritas.

Tačiau per pastaruosius 10 metų kai kuriais ryšiais taip pat suabejota. Labiausiai nustebino tas, kuris visada atrodė akivaizdžiausias: ryšys tarp nutukimo ir širdies kraujagyslių ligų. „Seniau nei prieš dešimtmetį būčiau manęs, kad antsvorį turinčio paciento, patyrusio širdies smūgį, prognozė prastesnė, nei liekno paciento,“ sako Lavie'is, dirbantis kardiologu Ochsner medicinos centre Naujajame Orleane, Luizianoje. „Bet yra visiškai atvirkščiai.“ Lieknų širdies kraujagyslių pacientų mirtingumas beveik dvigubai didesnis, nei turinčių antsvorį ar net nutukusių.

Nustebintas savo atradimų, Lavie'is ėmė naršyti literatūrą. Jis rado daug plataus masto tyrimų, remiančių jo stebėjimus: kai kurių antsvorį turinčių širdies kraujagyslių ligos pacientų baigtys geresnės, nei lieknų.

Širdies ligos toli gražu nebuvo vieninteliai susirgimai, kur papildomas paminkštinimas suteikia pranašumą. Taip pat stebino aiškus ryšys tarp nutukimo ir II tipo diabetu sergančių žmonių likimo. Tarp kitų, Šiaurės Vakarų universiteto atliktas 2625 žmonių, kuriems neseniai nustatytas II tipo diabetas, tyrimas parodė, kad normalaus svorio žmonėms tikimybė mirti per tyrimo periodą buvo beveik dvigubai didesnė, nei turintiems viršsvorį ar netgi nutukusiems dalyviams.

Toliau – reumatoidinis artritas ir inkstų liga. Vėl ir vėl išryškėdavo panašus paveikslas: viršsvorį turintys ar netgi šiek tiek nutukę žmonės, kuriems diagnozuotos įvairios ligos žudikės, ilgainiui sekdavosi geriau, nei normalaus svorio ligoniams. „Taip, tai pasakytina netgi kai tyrėjai atmeta svorio netekimą, būdingą kitiems susirgimams, pavyzdžiui, vėžiui,“ sako Lavie'is.

Bet kaip riebalų klostės kokiu nors būdu gali būti gerai? Viena neišbaigta teorija, bandanti paaiškinti šį reiškinį, teigia, kad kūno riebaluose yra priešuždegiminių komponentų ir papildomos energijos, stiprinančios kūno gynybą nuo ligos siautėjimo. Konkretesni eksperimentai nurodo riebaluose kaupiamą hormoną leptiną, tad šiek tiek papildomų riebalų gali turėti apsauginį poveikį žmonėms su širdies nepakankamumu (Circulation Heart Failure, vol 2, p 676). Daugiau riebalų turintys žmonės gali panaudoti šiuos „papildomus rezervus“. Kaip bebūtų, dėl nevienareikšmių tyrimų 2005 m. netgi CDC atsisakė ankstesnio teiginio, kad nutukimas gali būti didžiausia mirties priežastis po tabako.

Bet pernai reikalai pasidarė dar įdomesni: ar viršsvoris galėtų būti sveika ne tik sergantiems, bet ir mums visiems? Metaanalizėje, tyrusioje 2,88 milijonų žmonių KMI ryšį su sveikata, Flegal vadovaujama CDC komanda – pristačiusi nutukimo plato – parodė, kad ryšys tarp sveikatos ir svorio yra U raidės formos, o ne tiesinis.

Tai yra, viršsvoris ar netgi nedidelis nutukimas siejamas su mažesne mirties rizika – nuo bet kokios priežasties, – nei esant per mažo svorio ar stipriai nutukus.

Flegal tyrimas sukėlė kontroversijos audrą. Diabetu sergančių žmonių tyrime, publikuotame praėjusį sausį, Deirdre Tobias iš Harvardo universiteto tokių pranašumų nerado. Kai Tobias pakartojo savo analizę, susitelkdama, kaip ir Flegal į mirtį nuo bet kokios priežasties, ne tik dėl diabeto, kreivė pasidarė tokia, kaip Flegal – U raidės formos. Tačiau Tobias teigia, kad atmetus rūkorius, kreivės forma pasikeitė į raidės J. „Nėra pranašumo turėti viršsvorį ar būti nutukus,“ sako ji, bet naujoji kreivė nerodo aiškios tiesinės priklausomybės tarp svorio ir sveikatos. Tobias grupė mano, kad nutukimo paradoksą galima visiškai nurašyti netinkamiems tyrimo metodams. Bet ar gali tiek daug tyrimų klysti? O gal nutukimo plato ir nutukimo paradoksas rodo, kad metas atsisakyti žymens, kurio netikslumas toks skandalingas?

KMI sistema buvo neteisingai naudojama nuo pat pradžių (žr. „Kodėl KMI?“). Jos dažnai minimų trūkumų kone per daug, kad būtų galima suskaičiuoti.

Pirmiausia, ar taikomas asmenims, ar populiacijai, KMI yra nepatikimas tikrų riebalų rodiklis. Jis neatspindi riebalų išsidėstymo ant kūno – kai kurios analizės rodo, kad abdominalinis (pilvo) nutukimas, o ne bendras kūno riebalų kiekis iš tiesų rodo kardiovaskuliarinių problemų ar vėžio išsivystymo tikimybę. Taip pat KMI nedaro nerodo skirtumo tarp riebalų ir raumenų.

Panaši kritika, – kad KMI nedaro skirtumo tarp Arnoldo Schwarzeneggerio ir Michelin žmogučio – dažnai atmetama. Galų gale, ne tiek daug žmonių, kurių KMI didelis, atrodo kaip Arnoldas Schwarzeneggeris. Bet šis atmetimas slepia subtilesnį atvejį: dažnai žmogus, kurio KMI rodo viršsvorį ar „1 laipsnio“ nutukimą, metaboliškai gali būti sveikesnis, nei normalaus svorio paprasčiausiai dėl geresnio fizinio pasirengimo. Tačiau pagal standartines KMI kategorijas, jis nesiskiria nuo smarkiai nutukusio žmogaus, kurio fizinis pasirengimas minimalus.

Dar blogiau, kai viršsvorio turintis žmogus užsiaugina raumenų, jie pakeičia sveikatą į gerąją pusę, tačiau jų KMI rodo pasikeitimą į bloga. Kartais dėl to jie netgi pakliūna į kategoriją „nutukimas“. O į šią kategoriją pakliūna labai platus ratas asmenų, kurių KMI viršija 30, o tai apima svorius, teoriškai, iki begalybės. Pavyzdžiui, Flegal mano, kad tai yra daugelio tyrimų klaidinantis faktorius. Savo 2013 m. išvadose ji pažymi mačiusi ryškų skirtumą tarp „1 laipsnio“ nutukimą turinčių žmonių sveikatos ir tų, kurių KMI buvo arčiau 40. „Nuo 2 iki 3 laipsnio nutukimas ryškiai siejosi su didesniu mirtingumu, tačiau 1 laipsnio nutukimas – ne,“ pažymi ji. Tačiau daugelis tyrimų, besiremiančių KMI, retai ima tai domėn. Sveikatos priežiūros teikėjai tai irgi dažnai ignoruoja.

Būtent todėl KMI nuolat neatskiria sveikų nutukusių žmonių nuo nesveikų plonų, dviejų naujojo tyrimo grupių. Pavyzdžiui, 2013 m. atliktas 43 000 žmonių tyrime, kuriame buvo tiriamas ryšys tarp nutukimo ir širdies kraujagyslių ligų, 46 procentai nutukusių buvo metaboliškai sveiki, neturėjo aukšto kraujo spaudimo, aukšto cholesterolio lygio ir atsparumo insulinu, paprastai siejamo su nutukimu. Ši „sveikų nutukėlių“ grupė turėjo tokią pačią tikimybę mirti nuo širdies kraujagyslių ligos ar vėžio, kaip ir normalaus svorio, metaboliškai sveiki tiriamieji (European Heart Journal, vol 34, p 389). Remdamiesi 25 metų tyrimo dydžiu, autoriai teigia, kad buvimas metaboliškai sveiku, tačiau nutukusiu yra paplitęs visoje populiacijoje. Kartu su vis gausėjančiais nutukimo paradoksą aiškinančiais tyrimais, tai rodo, kad KMI netgi nebūtinai veikia kaip bendros populiacijos sveikatos rodiklis.

„Neteisinga kreipti dėmesį į svorį,“ sako Linda Bacon, maitinimosi specialistė iš Kalifornijos universiteto, Davise. Lavie'is pritaria. „Tiesiog nėra daug įrodymų, kad svorio netekimas suteiktų didelės naudos,“ sako jis. Taigi, visiems, kurių KMI yra tarp 18,5 ir 35, svarbiausia fizinė forma, ne svorio metimas. „Jei sėdžiu su šiek tiek nutukusiu pacientu, neseniai patyrusiu širdies infarktą, jų prognozė išties gera, ar netgi geresnė, nei plono asmens, jei įtikiname labiau fiziškai pasirengti,“ sako jis. Baconas ir Lavie'is toli gražu nėra vieninteliai, padarę tokią išvadą.

Nėra visiems tinkančio dydžio

Taip galėtų būti apibūdinamas paradigmos poslinkis kardiologams, kurie rekomenduodavo svorio metimą visiems, kurių KMI didesnis už normą. Tai kontroversiška pozicija. Galiausiai, vienas iš dažnai keliamų Flegal darbui priekaištų yra tai, kad jis gali pakenkti nutukimo plitimą ribojančią politikai. Jei visi ims galvoti, kad didesnis svoris yra normalu, tėvai gali nesuprasti, kad jų vaikas turi svorio problemą, New Scientist žurnalui neseniai sakė Anglijos vyriausybės patarėjas medicinos klausimais.

Tačiau tyrimas ima rodyti, kad susitelkimas į KMI nepadeda. Vasarį publikuotame tyrime Johnso Hopkinso medicinos mokyklos Baltimorėje (Merilendo valst.) mokslininkai išsiaiškino, kad pacientai, jautę, jog gydytojas smerkia juos dėl svorio, dažniau imasi bandyti svorį numesti, nors tai nereiškia, kad jiems labiau pavykdavo.

Tiesą sakant, užsifiksavimas į KMI gali būti žalingas, nes antsvorį turintys ir nutukę žmonės vengia lankytis pas gydytojus. Kolumbijos universiteto Niujorke tyrėjų komanda išsiaiškino su svoriu susijusius barjerus, tokius, kaip baimė, kuklumas, nejautrumas ir įstaigų trūkumas, kurie visi trukdė nutukusioms moterims atlikti potencialiai gyvybę gelbstinčius mamografijos ir tepinėlio testus (Obesity, vol 20, p 1611).

Gilesnis klausimas galėtų būti, kodėl KMI testas išvis dar naudojamas? Buvo pasiūlytos mažiausiai penkios alternatyvos, nuo subtilesnės matematinės formulės iki juosmens santykio su aukščiu sistemos, geriau atspindinčios tikrą susirgimo riziką. Tačiau kol kas jokia visuomenės sveikatos agentūra neplanuoja pereiti prie kitokio matavimo. Dalis problemos yra tai, jog tik KMI gali pasiūlyti oficialiai nukirsti kampą, kas labai padeda, darant vertinimus.

Siekiant sumažinti žalą, kol kas daugelis rekomenduoja gydytojams KMI naudoti atsargiau. Pavyzdžiui, jauniems žmonėms klasikinis KMI matavimas atrodo tinkama, tačiau vyresniems, Lavie'io manymu, KMI nuorodos klaidina; daugėja duomenų, kad nutukimas šioje populiacijoje sietinas su mažesne, o ne didesne mirties rizika. Panašiai KMI nevienodai tinka visoms rasėms, ir turėtų skirtis tarp lyčių – kaip NIH suprato pradinėje nuorodų versijoje (žr. „Kodėl KMI?“). O tam tikromis aplinkybėmis, kai kuriomis ligomis, tarkime, vėžiu ir ŽIV sergantys žmonės netgi turėtų pamąstyti apie svorio priaugimą virš KMI rekomenduojamos ribos.

Kiti domisi, ar nutukimo panikos centre tikrai yra nerimas dėl sveikatos. „Gyvename visuomenėje, pateisinančioje storų žmonių gėdinimą,“ sako Abigailė Saguy, sociologė iš Kalifornijos universiteto Los Angelese. „Toks smerkimas lieka lyg ir socialiai priimtinas, nejaučiama empatijos.“ Saguy pastebi, jos neturi įrodymų, jog diskriminacija, stigma ir gėdinimas motyvuotų mesti svorį. „Tai neturi teigiamo poveikio,“ sako ji. Jos teigimu, tikroji viešosios sveikatos epidemija yra turinčių viršsvorį ir nutukusių diskriminavimas: „mažesnis diskriminacijos dėl svorio ir gėdinimo toleravimas galėtų išgelbėti gyvybes.“

Samantha Murphy
New Scientist № 2967