Stulbinanti statistika: vos 1 iš 10 gydymo būdų yra tvirtai pagrįstas kokybiškais medicininiais įrodymais

Tokius analizės duomenis pateikė straipsnis, publikuotas recenzuojamame žurnale „Journal of Clinical Epidemiology“. Į tyrimą mokslininkai įtraukė 154 „Cochrane“ duomenų bazėje esančias sistemines mokslinių darbų apžvalgas, publikuotas nuo 2015 iki 2019 metų. Ir išaiškėjo, kad tik 15 šių apžvalgų (9,9 proc.) pateikė aukštos kokybės įrodymų, kurių reikalaujama pagal auksinio standarto įrodymų kokybės nustatymo metodą GRADE (angl. Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).

Iš šių apžvalgų tik dviejose gauti statistiškai reikšmingi rezultatai (tai reiškia, kad analizės rezultatai beveik neabejotinai gauti ne dėl kokios nors atsitiktinumo klaidos) ir apžvalgų autoriai buvo užtikrinti, kad tie metodai yra naudingi klinikinėje praktikoje.

Tyrimų analizes įvertinus GRADE metodu nustatyta, kad 37 iš jų įrodymai buvo vidutinės kokybės, 31 proc. – žemos, 22 proc. – labai žemos kokybės.

GRADE metodu tyrimuose ieškoma įvairių subjektyvumo rizikos požymių. Pavyzdžiui, „aklųjų“ tyrimų, kuomet pacientai nežino, ar jiems skiriamas tiriamasis gydymas ar placebas, kokybė yra vertinama kaip aukštesnė nei „ne aklųjų“ tyrimų.

Tyrimo aklumas yra labai svarbus dėl to, kad pacientai, sužinoję, į kurią tiriamųjų grupę pateko, vien dėl to žinojimo gali patirti didesnį ar mažesnį placebo efektą lyginant su pacientais, kurie nežino, kuriai tiriamųjų grupei jie priklauso.

Taip pat GRADE metodas vertina, ar tyrimų duomenyse neatsirado netikslumų dėl gydymo taikymo skirtumų.

2016 metais panašų mokslinių analizių vertinimą atlikę tyrėjai nustatė, kad aukštos kokybės įrodymais pagrįsti 13,5 proc. (1 iš 7) į tyrimą įtrauktų gydymo būdų. Jeigu įrodymai pagal GRADE metodą nėra aukštos kokybės, išlieka tikimybė, kad ateityje kiti moksliniai tyrimai tuos įrodymus galės paneigti.

154 tyrimų analizės naujausiam moksliniam vertinimui buvo atrinktos dėl to, kad tai buvo 2016 metais įvertintų 608 sisteminių apžvalgų atnaujintos versijos. Tai analizių kokybės vertintojams suteikė galimybę nustatyti, ar į analizes įtraukti nauji duomenys, kurių įrodymų kokybė yra aukštesnė.

Pasirodo, kad pastaraisiais metais tyrimų kokybė negerėjo. Iš dviejų taškų nubrėžta tendencijos kreivė (nuo 13,5 iki 9,9 procentų) rodo, kad didėjant rezultatų kiekiui įrodymų kokybė prastėja.

Tiesa, ir pastarąjį mokslinių analizių vertinimą galima vertinti skeptiškai: gali būti, kad analizuotų darbų imties dydis nėra reprezentatyvus. Kitais moksliniais darbais nustatyta, jog tikėtina, kad efektyvūs yra daugiau nei 40 proc. taikomų medicininio gydymo būdų.

Be to, vertinimui panaudotų analizių kiekis nebuvo pakankamai didelis, kad būtų galima patikrinti, kokių konkrečių sričių gydymo metodai (farmaciniai, chirurginiai, psichologiniai) buvo aukštesnės kokybės. Be to, negalima atmesti galimybės, kad pats GRADE metodas mokslinius įrodymus išrūšiuoja nepagrįstai griežtai.

Šio vertinimo autoriai nurodo, kad recenzuojamų žurnalų puslapius pasiekia pernelyg daug žemos kokybės tyrimų. Mokslo bendruomenėje egzistuoja savotiškas egzistencinis spaudimas – „publikuokis arba išnyk“ (angl. publish or perish), tad akademinei bendruomenei priklausantys žmonės vykdo vis daugiau mokslinių tyrimų.

Vien publikuotų medicininių darbų duomenų bazėje „PubMed“ kiekvienais metais atsiranda daugiau nei 12 000 naujų įrašų. Po 30 kiekvieną dieną.

Norint vienos temos mokslinius darbus susisteminti, subendrinti ir apjungti bendrus rezultatus yra vykdomos mokslo darbų sisteminės apžvalgos, tačiau šiais laikais ir jų yra per daug – kasmet vien „PubMed“ duomenų bazėje jų publikuojama daugiau nei 2000.

Įrodymais grįstos medicinos judėjimas jau 30 metų ragina gerinti mokslinių tyrimų kokybė. Paradoksalu, bet nėra jokių įrodymų, kad šis judėjimas būtų kažkiek pagerinęs mokslo padėtį, nors buvo sukurtos ir gairės kokybiškiems mokslo tyrimams, ir vykdomi mokymai.

1994 metais Oksfordo universiteto (JK) statistikos ir medicinos profesorius Dougas Altmanas ragino vykdyti mažiau, bet kokybiškesnių tyrimų. Noras geras, bet realybė – visiškai priešinga.

Kiekvienais metais neišvengiamai, tarsi potvyniai jūroje, užplūsta mokslinių tyrimų cunamis, kuris, skatinamas akademinės bendruomenės atstovams juntamos būtinybės kažką publikuoti, sukelia ir didelę dalį niekinių darbų publikavimo. Ši tendencija laikui bėgant nesikeičia.

O prastos įrodymų kokybės efektas yra labai rimtas: neturėdami patikimų įrodymų medikai tiesiog negali būti užtikrinti, kad jų siūlomas gydymo būdas bus efektyvus. Tiesa, stalius tik pačiu kraštutiniu atveju dėl savo darbo kokybės turėtų kaltinti savo įrankius, todėl ir paaiškinimas, kad GRADE metodas yra netinkamas, turėtų būti taikomas labai atsargiai.

Visgi negalima atmesti, kad GRADE sistema kai kuriuose kontekstuose yra pernelyg griežta. Pavyzdžiui, praktiškai neįmanoma gauti aukštos kokybės įrodymų vertinant kokio nors konkretaus mankštos režimo poveikį.

Mankštos efektyvumo tyrimai negali būti vykdomi „aklai“: kiekvienas mankštą atliekantis pacientas aiškiai žinos, ar jis yra tiriamojoje grupėje, o kontrolinės grupės pacientai žinos, kad jie nesimankština. Taip pat sudėtinga sukontroliuoti, kad visi didelės tiriamosios grupės pacientai mankštą atlikinėtų tiksliai pagal gydytojų nurodymus – kur kas lengviau sukontroliuoti, kad visi tiriamosios grupės pacientai gautų tokias pačias tabletes.

Dėl tokių savitųjų trūkumų mankštos vertinimo tyrimai yra tiesiog pasmerkti gauti žemesnės kokybės vertinimą, nepriklausomai nuo to, kokie akivaizdūs yra tos mankštos privalumai.

Be to, pastarojo mokslinio darbo autorių taikytas metodas buvo labai griežtas. Mokslinių tyrimų sisteminės apžvalgos gali pateikti daug išvadų, tačiau analizės autoriai vertino tik pagrindinę (pavyzdžiui, vaistų nuo skausmo pagrindinė išvada gali būti susijusi su sąnarių skausmo malšinimu, o gretutinės yra susijusios su pacientų nerimu ar pasitenkinimu gydymo kokybe).

Dėmesio į pagrindinę išvadą sutelkimas apsaugo nuo atsitiktinių, netikrų išvadų darymo. Jeigu būtų vertinamos ir pagrindinės, ir šalutinės išvados, kyla pavojus, kad kuri nors šalutinė išvada grynai per atsitiktinumą bus pagrįsta aukštos kokybės įrodymais. Pastarosios analizės autoriai įvertino ir šalutinių išvadų patikimumą – nustatyta, kad bent vienos išvados teisingumą tvirti įrodymai palaiko net penktadalyje (dukart didesniame kiekyje) visų sisteminių analizių.

Bet pagrindinė analizių kokybės vertintojų išvada buvo ši: mokslinių tyrimų reikia vykdyti mažiau, tačiau kokybiškiau, kad medikai galėtų labiau užtikrintai siūlyti efektyvų gydymą savo pacientams.

Plačiau su moksliniu darbu galima susipažinti paspaudus šią nuorodą.